Wywiad żywieniowo - medyczny
Niewymienione wyżej choroby
Czy posiadasz aktualne (nie starsze niż 12 miesięcy) wyniki badań krwi?
Nie
Tak
Czy doskwierają Ci alergie i/lub nietolerancje pokarmowe?
Nie
Tak
Jeśli tak to jakie?
Czy przyjmujesz leki na stałe?
Nie
Tak
Jeśli tak to jakie?
Czy stosujesz suplementy diety?
Nie
Tak
Czy jeśli uznamy, że Twój plan żywieniowy warto byłoby uzupełnić o suplementy, czy wyrażasz zgodę na ich przyjmowanie?
Tak
Nie
Czy w Twoim planie żywieniowym mogą pojawić się posiłki, które zawierają odżywkę białkową?
Tak
Nie
Czy w przeszłości stosowałeś już jakąś dietę?
Nie
Tak
Ile posiłków najczęściej jadasz w ciągu dnia?
1
2
3
4
5
6
Więcej niż 6
Ile posiłków najchętniej widziałbyś/widziałabyś w swojej nowej diecie? Pamiętaj, że aby osiągnąć efekty, wcale nie musisz jeść 5 posiłków. Dopasujemy to indywidualnie.
1
2
3
4
5
6
Więcej
Jakie są Twoje ulubione produkty? Np. pieczywo, makaron, owsianka
Wpisz produkty/grupy produktów, których nie lubisz i których nie chcesz w swojej diecie:
Jeśli są produkty, po których czujesz się źle, wpisz je tutaj:
Czy są jakieś posiłki, których nie możesz zabierać ze sobą do pracy?
Co masz na wyposażeniu w kuchni? napisz czy masz takie urządzenia jak: termomix, blender, toster, opiekacz, parowar, piekarnik i inne, wypisz wszystkie
Co i ile pijesz?
Woda
Nie piję
0,25l
0,5l
1l
1,5l
2l
2,5l i wiecej
Napoje słodzone
Nie piję
0,25l
0,5l
1l
1,5l
2l
2,5l i wiecej
Soki
Nie piję
0,25l
0,5l
1l
1,5l
2l
2,5l i wiecej
Napoje 0 kcal
Nie piję
0,25l
0,5l
1l
1,5l
2l
2,5l i wiecej
Kawa
Nie piję
0,25l
0,5l
1l
1,5l
2l
2,5l i wiecej
Herbata
Nie piję
0,25l
0,5l
1l
1,5l
2l
2,5l i wiecej
Alkohol
Nie piję
0,25l
0,5l
1l
1,5l
2l
2,5l i wiecej
Twoja aktywność fizyczna
Czy Twoja praca ma charakter zmianowy? zaznacz najbardziej pasujące
Tak, 2 zmiany: 6-14 i 14 -22
Tak, czasami pracuję w nocy czasami w dzień, na zmianę po 1 tygodniu
Nie, pracuję w trybie 1 zmiany
Pracuję w większości na nocki
Prowadzę własną firmę, więc jestem w pracy cały czas 🙂
Wybierz odpowiedź, która najlepiej opisuje, jak spędzasz swój wolny czas:
Nie jestem aktywny fizycznie w wolnym czasie
Spaceruję, jeżdżę na rowerze, mniej więcej raz w tygodniu
Regularnie ćwiczę przynajmniej raz w tygodniu, jeżdżę na rowerze lub idę do pracy przynajmniej 10-30 minut codziennie
Regularnie ćwiczę więcej niż raz w tygodniu: intensywny spacer, intensywna jazda na rowerze lub uprawianie sportu
Intensywna aktywność fizyczna kilka razy w tygodniu
Inne
Ile razy w tygodniu możesz poświęcić na aktywność?
1
2
3
4
5
6
7
Ile czasu najczęściej możesz przeznaczyć na jeden trening?
30 minut
1 godzina
1,5 godziny
2 godziny
3 i więcej godzin
Czy masz w domu jakiś sprzęt do ćwiczeń?
Nie
Tak
Czy, jeśli uznamy to za zasadne, jesteś w stanie dokupić drobny sprzęt do ćwiczeń w domu?
Nie
Tak
Czy masz drążek w domu albo coś do czego można zawiesić taśmy trx? np hak do hamaku itp.
Nie
Tak
Mogę zamontować
Czy masz w domu taśmy trx?
Nie
Tak
Mogę kupić
Czy masz w domu gumy do ćwiczeń? jeśli tak wyślij w czacie ich zdjęcia
Nie
Tak
Mogę kupić
Jakie jest Twoje doświadczenie treningowe?
Nie trenuję
Trenuję regularnie krócej niż rok
Trenuję regularnie dłużej niż rok
Kiedyś trenowałem ale miałem przerwę dłuższą niż pół roku
Kiedyś trenowałem ale miałem przerwę dłuższą niż rok roku
Czy są jakieś ćwiczenia, których wiesz, że nie możesz lub nie umiesz wykonać?
Nie
Tak
Czy masz jakieś problemy z układem kostno-stawowym?
Nie
Tak
Ostatnia część ankiety - DZIENNICZEK
Uzupełnij go proszę bardzo sumiennie. Twoim zadaniem jest wypełnienie 1-dniowego dzienniczka żywieniowego. Chcielibyśmy się dowiedzieć, jak wygląda Twoja dieta podczas typowego dnia. Dzięki temu dowiemy się, jak jesz, wyłapiemy ewentualne błędy żywieniowe i oszacujemy ilość spożywanych do tej pory kalorii.
Wypełniając dzienniczek, uwzględnij:
– godzinę i miejsce spożywania posiłku,
– dokładny skład posiłku (z wyszczególnieniem nazwy każdego produktu użytego do jego przygotowania),
– gramaturę każdego składnika posiłku (np. 100 g mąki) lub jego miarę domową (np. – szklanka mąki),
– jeśli w Twojej diecie na co dzień pojawiają się alkohol, napoje i przekąski, to pamiętaj, aby również dodać je do dzienniczka,
– dotyczy to również: cukru do herbaty/kawy, śmietanki czy mleka.
Posiłek I Godzina, miejsce, opis posiłku: np. 8:00, dom. śniadanie - 2 kanapki z szynką i pomidorem, twarożek z rzodkiewką. (jeśli nie jadłeś/nie jadłaś wpisz brak)
Posiłek II Godzina, miejsce, opis posiłku: (jeśli nie jadłeś/nie jadłaś wpisz brak)
Posiłek III Godzina, miejsce, opis posiłku: (jeśli nie jadłeś/nie jadłaś wpisz brak)
Posiłek IV Godzina, miejsce, opis posiłku: (jeśli nie jadłeś/nie jadłaś wpisz brak)
Posiłek V Godzina, miejsce, opis posiłku: (jeśli nie jadłeś/nie jadłaś wpisz brak)
Posiłek VI Godzina, miejsce, opis posiłku: (jeśli nie jadłeś/nie jadłaś wpisz brak)
Jeśli chciałbyś/chciałbyś jeszcze przekazać nam jakieś informacje, proszę zamieścić je tutaj:
If you are human, leave this field blank.
Następny