Wypełnij wstępny formularz

Formularz jest pierwszym krokiem w naszej współpracy. Wypełnienie go zajmie Ci około 5 minut. Następnie zostaniesz przekierowany do swojego panelu klienta.

Formularz wstępny

Dane osobowe

Opisz proszę dokładnie swój cel, sprecyzuj np chciałbym ważyć 10 kg mniej itp.

Wywiad żywieniowo - medyczny

Czy cierpisz na którąś z poniższych chorób?
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej
Choroby tarczycy
Choroby układu pokarmowego
Czy odczuwasz którąś z poniższych dolegliwości?

Zaznacz, jak często spożywasz poniższe produkty (białkowe):

Zaznacz, jak często spożywasz poniższe produkty (węglowodanowe):

Zaznacz, jak często spożywasz poniższe produkty (tłuszcze):

Zaznacz, jak często spożywasz poniższe produkty (inne):

Co i ile pijesz?

Twoja aktywność fizyczna

Gdzie chcesz i możesz ćwiczyć? Poniżej napisz gdzie najbardziej byś chciał.
Jaki rodzaj treningu preferujesz?
Na których częściach ciała zależy Ci najbardziej?

Ostatnia część ankiety - DZIENNICZEK

Uzupełnij go proszę bardzo sumiennie. Twoim zadaniem jest wypełnienie 1-dniowego dzienniczka żywieniowego.
Chcielibyśmy się dowiedzieć, jak wygląda Twoja dieta podczas typowego dnia.
Dzięki temu dowiemy się, jak jesz, wyłapiemy ewentualne błędy żywieniowe i oszacujemy ilość spożywanych do tej pory kalorii.

Wypełniając dzienniczek, uwzględnij:
– godzinę i miejsce spożywania posiłku,
– dokładny skład posiłku (z wyszczególnieniem nazwy każdego produktu użytego do jego przygotowania),
– gramaturę każdego składnika posiłku (np. 100 g mąki) lub jego miarę domową (np. – szklanka mąki),
– jeśli w Twojej diecie na co dzień pojawiają się alkohol, napoje i przekąski, to pamiętaj, aby również dodać je do dzienniczka,
– dotyczy to również: cukru do herbaty/kawy, śmietanki czy mleka.
O której wstałeś/wstałaś?
:
O której położyłeś/położyłaś się spać?
: